无创机械通气

NPPV适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定的患者，此外还用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

要求患者清醒合作；血流动力稳定；无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况；无影响使用口/鼻面罩的面部创伤；能够耐受口/鼻面罩。

NPPV指征

（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

（2）有需要辅助通气的指标：

①中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；

②血气异常：pH值＜7.35，PaCOmmHg，或氧合指数＜mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。

（3）排除有应用NPPV的禁忌证。

NPPV的禁忌证

心跳或呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等；未引流的气胸；颈部和面部创伤、烧伤及畸形；近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术；上呼吸道梗阻；明显不合作或极度紧张；严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）；严重感染；气道分泌物或排痰障碍。

模式

自主呼吸模式（S模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者；

时间控制模式（T模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；

自主呼吸/时间控制自动切换模式（S/T）：在自主呼吸时以S模式进行，在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。

简而言之，就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为S模式，不能则为T模式。以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP模式），常用于II型呼吸衰竭。

持续气道正压通气（CPAP模式）：常用于I型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等只需呼吸机稍微辅助的患者。

初始参数调节设置

要把握「从低到高、逐步调节，病人耐受」的原则。治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。

CPAP（持续气道正压通气）：即IPAP=EPAP=4-5cmH2O，IPAP一般每次增加2cmH2O，5-6min增加1次，也可将调节时间缩短至2-3min，每次也可增加至3-4cmH2O，若增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定。

吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差，差值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。

吸气相气道正压（IPAP）：大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力；为了获得更好的人机械协调性，初始值6～8cmH2O；经过5-20分钟逐步增加至合适的水平；最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气。

呼气相气道正压（EPAP）：初始值4cmH2O；PEEP效应：Ⅰ型呼衰时可适当上调至6～8cmH2O，辅助呼吸肌动用明显时可适当上调。

压力上升时间（RiseTime）：触发吸气后压力达到目标压力的速度；压力上升的时间，通常为0.1s。

氧浓度（FiO2）：能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度；无创通气患者一般低于50%。

吸气时间：吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大，这是影响潮气量大小的第二重要因素。

1、2、3、4分别代表不同的压力上升速度，不同压力上升速度，压力平台维持时间也不一样，3没有压力平台，4的上升速度过慢，压力只上升到一半，呼吸机已经转为呼气，该压力设定视为无效。因此一般设定不要慢于毫秒。

参数的适应性调节

从初始参数调节为治疗参数一般需要5-20分钟；IPAP：6-8cmH2O逐浙增加至15-20cmH2O；EPAP：2-4cmH2O，I型呼吸衰竭可适当增加；压力上升时间：0.1秒、呼气敏感度：2-3档；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：10-12次/分。

治疗

NIPPV治疗AECOPD/稳定期COPD

ST模式建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气；IPAP：12-20cmH2O、EPAP：4-6cmH2O；压力上升时间：50-ms；呼气敏感度：2-3档；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：12-15次/分。

NIPPV治疗COPD合并OSA

白天ST模式：IPAP:12～20cmH2O；EPAP：4～6cmH2O；压力上升时间：50-ms；呼气敏感度：2-3档；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：12-15次/分；夜间ST模式：IPAP:12-20cmH2O；EPAP:6-8cmH2O消除鼾声；压力上升时间：50-ms；呼气敏感度：2-3档；夜间：ST模式；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：12-18次/分。

心源性肺水肿

首选CPAP模式；CPAP6-12cmH2O；有二氧化碳潴留者可用ST模式；IPAP：10-15cmH2O；EPAP：4-6cmH2O；压力上升时间：-ms；呼气敏感度：3-4档；吸气时间：0.8-1.2秒；备用呼吸频率：12-15次/分。

治疗的时间和疗程

AECOPD的治疗时间每次用3-6h，1-3次/d。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3-7d。慢性呼吸衰竭治疗＞4h/d，2个月后作疗效评价。如果有夜间低氧及低通气者，建议长期家庭应用。

疗效判断

起始治疗后1-2h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：

（1）临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率改善等；

（2）血气标准：PaCO2，PH和PaO2改善。最终治疗效果的评估通常用气管插管率和病死率来判断。

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