病例讨论不明原因消化道出血
作者：张文涛
来源：医学界急诊与重症频道
病例摘要
患者男性，31岁，主因“间断腹痛伴便血7天”入院。患者7天前食用燕鱼后出现间断腹痛，伴暗红色血便，量约ml/次，5~8次/天，医院诊断：便血待查，给予补液等对症治疗，症状无明显改善，1天前出现恶心呕吐，医院，行腹部CT考虑：肠梗阻。既往体健，否认有过敏史。入院后查体：生命体征平稳，急性病容，皮肤巩膜无黄染及皮疹，口唇红润，心肺（-）。腹平，未见胃肠型，腹肌韧，稍紧张，压痛，反跳痛明显，肠鸣音可闻及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规:HB：g/L，WBC：26.12×/L,N：0.，PLT：×/L；血生化：CK：.6U/L，MYO：.7ng/ml，CKMB：6.56ng/ml；D-二聚体：19.18ug/ml；降钙素原：0.ng/ml；便常规：红褐色，糊样，白细胞2-5/HFP，红细胞：20-25/HFP，粪便虫卵：阴性，隐血：阳性。尿常规：红细胞镜检阴性，蛋白mg/dl。B超示肝胆胰脾及双肾输尿管膀胱未见异常表现，下腹部肠间隙可见游离液体，深约1.7cm。
腹部平扫+增强CT：多灶性肠壁明显水肿增厚，肠系膜动静脉未见明显异常。给予抗炎及保护胃黏膜药物治疗，症状未见明显缓解。分析
患者年轻男性，既往无特殊病史，此次主因间断腹痛伴便血就诊，腹肌韧，稍紧张，压痛，反跳痛明显，肠鸣音可闻及，根据患者病史及体征特点，患者存在消化道出血、病情进行性加重及腹膜炎体征，考虑存在急腹症，需要排除缺血性肠病，行腹部CTA检查提示：肠系膜动静脉未见血栓形成，多灶性肠壁明显水肿增厚。根据患者病变特点提示发病不与肠壁支配血管相关。需要与炎症性肠病鉴别，请消化科行胃肠镜检查。
胃镜检查：
胃肠镜报：十二指肠降段粘膜慢性炎。回肠末端：小肠粘膜慢性炎伴淋巴组织增生，未能提示见到典型纵形或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变、也未见到溃疡性结肠炎典型表现、坏死、出血。患者几天的治疗，病情没有明显加重，未出现贫血及凝血功能异常，免疫学检查：IgA、IgE、IgG、IgM、补体C3及C4测定阴性。发病后14天，患者下肢踝关节及肘关节可见散在紫癜。临床诊断
腹型过敏性紫癜治疗
给予肾上腺糖皮质激素治疗，症状明显缓解。讨论
过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）又称出血性毛细血管中毒症或Schonlein-Henoch紫癜，为系统性血管炎，毛细血管变态反应引起的出血性疾病，属自身免疫疾病。根据临床表现可分为皮肤（单纯紫癜型）、腹型（Schonlei型）、关节型（Henoch），若有两种以上并存时称为混合型。
主要表现为非血小板减少性皮肤紫癜，伴关节痛、胃肠道出血、腹痛和肾脏损害等，以腹痛、胃肠道出血和肾脏功能损害为主要表现的腹型过敏性紫癜在临床中值得重视。红细胞和血红蛋白一般正常或轻度降低，血小板计数多数正常。尿常规可出现血尿和蛋白尿极为常见，结果取决于肾脏受累的程度，约50%的病例血清IgG和IgA增高，以IgA增高为明显。腹部CT肠壁水肿，呈“双环征、同心圆（肠套叠）”表现，多数为多灶性水肿，相应肠管狭窄，肠系膜淋巴结肿大，腹腔积液，血管三维重建：可见血管壁水肿，排除血管栓塞引起肠壁水肿。内镜表现：镜下表现为胃肠粘膜不同程度水肿，多数可见到典型红斑，伴有出血点，粘膜表浅糜烂或溃疡。取病理回报：上皮细胞肿胀，粘膜下血管壁可有坏死，间质水肿，红细胞外渗，血管细胞有炎症变化，中性粒细胞及淋巴细胞侵润。典型的皮疹，伴随胃肠道、关节和肾脏症状，而血小板计数并不减少，结合实验室检查、影像学检查和胃肠镜检查，一般诊断不困难，如果皮疹出现在腹部症状后，因腹型过敏性紫癜缺乏特异性表现和辅助检查，均以腹痛为突出表现，表现为腹痛、恶心、呕吐、便血等非特异性症状。腹痛特点为部位不固定，自觉症状明显，但腹部体征不明显，仅为轻度压痛。如伴有消化道穿孔、肠套叠等严重并发症时，往往表现出并发症的体征，腹部胃肠道表现无特异性，所以此时诊断比较困难，在诊治过程中应注意与急腹症、急性胃肠炎、消化性溃疡、缺血性肠病及系统性红斑狼疮性肠病等鉴别，注意观察皮疹、尿常规和肾脏功能的变化；防止肠套叠和肠穿孔等合并症的发生。专家点评
该类患者因临床表现缺乏特异性，应尽早行内镜检查，内镜示肠道粘膜可见典型红斑及不同程度充血、水肿、糜烂甚至溃疡、出血，组织较脆，病变间粘膜正常，以十二指肠降段、球部、回肠末段、回盲部和升结肠粘膜病理改变最重，肠镜表现病变较重，为直肠、升结肠、横结肠和降结肠。水肿致使肠腔狭窄，严重者肠蠕动减慢或增强，可合并呕吐、血便，诱发肠梗阻、肠套叠。
参考资料：《实用内科学》
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