急性单纯性阑尾炎小心踩坑

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既往体健的28岁女性因腹痛2天到急诊科就诊，腹痛始于脐区并转移至右下腹。患者是远程工作的单身母亲，抚养一个5岁孩子。体温为37.8℃；其他生命体征正常。在1～10分的疼痛量表上（10分代表最严重疼痛），她将其疼痛评定为7分。检查发现右下腹有压痛，有中度局限性反跳痛。妊娠试验结果呈阴性，SARS-CoV-2聚合酶链反应检测结果也呈阴性。白细胞计数为12,/mm3。静脉给予造影剂后进行的计算机断层扫描（CT）显示阑尾扩张、发炎，无阑尾粪石、脓肿、穿孔和肿瘤。您将如何治疗该病例？临床要点临床问题急性阑尾炎是急诊腹部手术的最常见原因。10～19岁人群的发病率最高，终身风险为7%～8%。未经治疗的阑尾炎如果发生破裂，则有可能导致脓肿、腹膜炎、脓毒症和死亡。传统上采用紧急阑尾切除术治疗的单纯性阑尾炎（即局限性阑尾炎）约占所有病例的80%。过去三十年间开展了多项关于急性单纯性阑尾炎患者非手术治疗的试验，而抗生素作为第一策略已成为公认的安全方案。本文总结了与急性单纯性阑尾炎初始手术和非手术治疗相关的预期结局，并为患者咨询（帮助患者从中做出选择）提供了指导。策略和证据阑尾切除术阑尾切除术需全身麻醉，且一般需住院，但门诊手术也已成为可能。破裂合并大脓肿或蜂窝织炎（复杂性阑尾炎）的患者通常接受抗生素治疗，并且可能的话接受经皮引流，从而避免回盲切除术等更大范围手术。阑尾切除术是一种相对低风险的手术。在美国和欧洲，大多数阑尾切除术在腹腔镜下进行，该方法比开腹阑尾切除术的伤口感染少，恢复速度快，但费用可能较高。在经CT确认的疑似阑尾炎成人患者中，约有8%在手术时阑尾正常。在单纯性阑尾炎患者中，与阑尾切除术相关的30日病死率约为0.5/1,；老年人的病死率约为青少年的2倍。虽然大多数患者适用阑尾切除术，但对于手术并发症风险较高的患者，更常考虑采用非手术治疗。手术治疗与非手术治疗的比较非手术治疗策略指的是患者为了避免手术而首先接受抗生素治疗。阑尾切除术仅用于抗生素治疗无效或阑尾炎复发的患者。大多在亚洲、欧洲和美国开展的至少10项随机对照试验、5项前瞻性比较研究和超过20项其他研究中已报道了超过4,例接受非手术治疗的单纯性阑尾炎患者的结局。手术治疗和非手术治疗研究纳入了患局限性阑尾炎的儿童和成人。大多数研究中的阑尾炎诊断经过影像学检查确认（检查结果提示肿瘤或脓肿的患者被排除），但也有一些研究依赖于临床评估和选择性影像学检查（表1）。大多数研究排除了影像学检查发现阑尾粪石的患者。在影像学检查确认阑尾炎的患者中，约25%被发现有阑尾粪石，而阑尾粪石与阑尾破裂的可能性增加相关；目前尚不清楚阑尾粪石是否引起阑尾破裂或妨碍其愈合。重度脓毒症、免疫缺陷或炎性肠病患者以及妊娠期患者也被排除。少部分试验排除了自诉症状已持续48小时以上、白细胞计数≥18,/mm3或阑尾直径＞11mm的患者。表1.确定适用非手术治疗的阑尾炎患者时的考虑因素为了总结手术治疗与非手术治疗的效果比较，我们回顾了三项大规模多中心研究，这些研究应用影像学检查确诊阑尾炎（一般对儿童进行超声检查，对成人进行CT检查），且纳入的患者人数占比较研究纳入的此类患者总数的约2/3。这些试验包括对成人进行的两项随机对照试验：APPAC（芬兰急性阑尾炎试验，FinnishtrialAppendicitisAcuta）（该试验纳入了例参与者，报道了5年期间的结局）和CODA（美国抗生素治疗和阑尾切除术的结局比较试验，U.S.trialComparisonoftheOut

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