肺癌小肠转移致消化道大出血一例及文献复习

《中华消化杂志》年第36卷第2期

作者：程挺任翡叶知秋顾淑一徐金富时国朝

患者男，51岁，因便血8d，量约g，伴冷汗，于年1月31日就诊消化科入院。年9月患者曾因胸痛就诊。当时外院胸部增强CT示右肺门旁见分叶状软组织密度肿块，直径为3.7cm，边缘欠光滑，内部密度不均匀，有强化，右肺上叶见直径约1.5cm小结节影，纵隔、肺门右侧第4组淋巴结、左侧第4组淋巴结、右侧第10组淋巴结(4R/L、10R)增大(图1)。穿刺病理示非小细胞肺癌，细胞分化差，无法进一步明确病理类型(图2)。免疫组织化学染色示抗细胞角蛋白单克隆抗体AE1/AE3(＋)，细胞角蛋白(cytokeratin,CK)7(＋)，簇分化抗原(clusterofdifferentiation，CD)68的单克隆抗体KP-1(＋/－)，抑癌基因P63(＋/－),CK5/6(－),CK10/13(－)，人肺泡表面活性物质的单克隆抗体PE10(－)，天冬氨酸蛋白酶A(novelasparticproteinaseA,NapsinA)(－)，肠道上皮特异性基因CDX2(－)，突触素(－)，CD(－)，甲状腺转录因子-1(thyroidtranscriptionfactor-1，TTF-1)(－)。临床分期为T3N3M0，Ⅲb期。在外院行同步化学、放射治疗。年11月27日、12月31日行多西他赛＋顺铂(TP)方案化学治疗，第1天多西他赛mg静脉滴注，第1至3天每日顺铂40mg静脉滴注。放射治疗方案为以右肺可见病灶及其周围1.5cm的区域为计划靶区，肿瘤照射剂量为60Gy，分30次完成(6周)。患者治疗期间出现Ⅳ度骨髓抑制，经治疗后恢复。于年2月17日复查胸部CT示部分缓解(图3)。本次入院后查血常规，WBC计数为4.80×/L，中性粒细胞为0.，RBC计数为2.09×/L，Hb为65g/L，PLT计数为×/L。活化部分凝血活酶时间为22.5s，PT为11.6s，INR为0.98，凝血酶时间为17.60s，纤维蛋白原为1.5g/L，纤维蛋白降解产物为2.7μg/mL，D-二聚体定量为0.84mg/L。胃镜检查示浅表性胃炎。肠镜示肠腔内见大量陈旧性暗红色血性液体沉积，所见肠段未见活动性出血灶及明显增殖性病灶。胶囊内镜示空肠中下段可疑黏膜下隆起灶，间质瘤可能。腹部CT增强示左上腹肠系膜密度增高，并见肿大淋巴结影。盆腔CT增强示右下腹回盲部结构欠清，末端回肠肠管扩张，肠壁局部异常强化；回盲部系膜密度略增高伴周围淋巴结显示；结直肠内积液。数字减影血管造影阴性。

入院后予PPI抑酸，生长抑素、特利加压素微量注射泵静脉注入以减少内脏血流，酚磺乙胺、氨甲苯酸静脉滴注，蛇毒凝血酶静脉注射，凝血酶冻干粉口服止血；头孢呋辛抗感染；并输血及对症支持治疗。但患者仍反复便血。至2月19日，共输注红细胞悬液34U，仍未纠正贫血。进一步查小肠增强CT示空肠、回肠可见多个肠壁增厚、肠腔狭窄段；增强扫描可见每个增厚肠段长度较短，增厚肠段肠腔内呈隆起改变，隆起病灶环绕肠腔一周，表面可见凹凸不平溃疡改变，增厚肠壁呈欠均匀强化；周边残存黏膜呈异常强化，部分黏膜呈中断改变；空肠动脉旁及回结肠动脉旁可见数枚肿大淋巴结影，增强扫描可见淋巴结强化欠均匀，中央呈囊变坏死改变，未见强化，周边可见片状异常强化改变。考虑转移瘤可能，见图4。

经全院会诊，认为患者消化道出血原因不明，保守治疗多日后效果欠佳，有外科手术指征。于2月20日在全身麻醉下行剖腹探查术。手术探查发现小肠自屈氏韧带下方10cm起可及多个质偏硬肿块，最大肿块位于屈氏韧带下方15cm，直径约为3.0cm，伴系膜淋巴结明显肿大，最小者直径约为1.0cm。回盲部亦可及肿块，行近端部分小肠切除术。术后病理，大体见散在分布溃疡病灶，切面灰白、灰红，质中偏嫩；光学显微镜下见肿瘤组织片状排列，浸润性生长，细胞大小不等，核大、深染，核仁明显，核分裂易见，间质大片坏死(图5)。免疫组织化学染色示AE1/AE3(＋)、TTF-1(＋)、细胞周期调控因子(cyclin)D1(＋)、细胞增殖标志物MIB-%(＋)、CDX2(－)、白细胞共同抗原(leukocyte







































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