中美微网大查房124型及

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关小明教授：

主持人关小明教授：有一种手术方式如同找宝石，如何从冰山一角的顶端把此宝石挖出来，说起来如同游戏节目，但今天可是让您领略一下取宝的乐趣。现就让我们随着今天大查房策医院马迎春主任领略一下她的寻宝经历?

马迎春医生：尊敬的各位同道，大家晚上好，我是山医院妇产科马迎春，很高兴能在中美微网大查房这个平台与大家一起交流，我今天跟大家讨论的题目是Ⅱ型及Ⅲ型子宫肌瘤的切除。

马迎春医生：

大家对于子宫肌瘤的分型可能更为熟悉的是对子宫粘膜下肌瘤的分型，分为0型，Ⅰ型和Ⅱ型，而对于Ⅲ型子宫肌瘤会比较陌生。FIGO把子宫肌瘤分为了八种类型，其中0型、Ⅰ型和Ⅱ型就是我们所说的粘膜下肌瘤，Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型属于肌壁间肌瘤，Ⅵ型、Ⅶ型属于浆膜下肌瘤，还有Ⅷ型属于其他类型，比如宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤。

马迎春医生：

Ⅲ型子宫肌瘤指的是肌壁间肌瘤，它的位置比较靠近宫腔，其外缘距离浆膜层≥5mm，这一类子宫肌瘤称为Ⅲ型子宫肌瘤。

马迎春医生：

Ⅲ型肌壁间子宫肌瘤的临床表现有时与Ⅱ型的粘膜下子宫肌瘤很相似，因为它向宫腔内突出，所以经常会引起异常子宫出血，不孕和反复流产。

马迎春医生：

对于Ⅱ型和Ⅲ型的子宫肌瘤，我们在选择手术方式的时候可以选择宫腔镜手术，也可以选择腹腔镜手术，要掌握各自的适应症。

首先我们来看宫腔镜手术的优点：创伤比较小，肌壁基本能完整保存，可以缩短术后的受孕时间，并且受孕后子宫破裂的几率要小一些，另外相较于开腹和腹腔镜手术，宫腔镜手术是没有体表疤痕的。

马迎春医生：

宫腔镜手术指征的掌握应该是根据各自的情况而定，如术前对肌瘤大小、数目及位置的评估，对手术者宫腔镜操作技能的评估等。我们对Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤宫腔镜切除手术指征的把握主要是以下几个方面：

首先是患者有手术指征；然后患者有保留子宫的要求或愿望；术前行宫腔镜、B超联合检查确定肌瘤突向宫腔且瘤体外缘距离子宫浆膜层≥5mm，肌瘤直径在5cm以下；手术时机我们选在月经卵泡期，因为此时子宫内膜薄，手术出血少，视野清晰；而对于肌瘤大于5cm的患者，如果患者对宫腔镜手术的意愿非常迫切，我们通常需要进行预处理，如给予米非司酮口服一个月，待子宫肌瘤缩小后再行B超评估，决定是否行宫腔镜下电切术。

马迎春医生：

我们在做Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤宫腔镜下电切术时的要点就是手术中尽量将Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤变为Ⅰ型的粘膜下子宫肌瘤。

为了达到这个目的，我们经常采取以下办法：

首先是开窗，即前面几刀我们切开内膜及肌瘤与内膜之间的肌壁组织，称为开窗，即给肌瘤打开一个向宫腔突出的窗户；

然后我们会在切除过程中间用镜体前端的喙部沿肌瘤基底部进行钝性分离，让肌瘤向宫腔突出；手术进行的一定程度时，我们通常会发现在切除过程中切除的创面与周围的肌壁就已经平了，如果此时停止手术，那么手术范围显然是不够的；此时如果我们把宫腔镜退出，让液体流出来，降低宫腔压力，同时静脉或者局部使用缩宫素或稀释的垂体后叶素，再将镜体置入宫腔，那么我们会发现里面又是另一片天地：大部分情况下我们会发现Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤已经转变为大部分突向宫腔的Ⅰ型粘膜下子宫肌瘤！这时我们可以用常规的宫腔镜手术的方式，像夏恩兰教授提到的切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出这样的五步手法完成手术。

马迎春医生：

因为Ⅱ型、Ⅲ型子宫肌瘤大部分位于肌壁间，所以宫腔镜手术时需要特别强调预防子宫穿孔。为了预防子宫穿孔，我们常规会采用术中超声监测，超声是宫腔镜手术非常有效的监测手段，它可以了解进境深度、切割方向、切割部位以及子宫壁厚度的变化，以免漏切和子宫穿孔，操作时可以随时测量瘤体边缘距离子宫浆膜的距离，如果小于5mm则及时停止手术；而一旦发现穿孔则需要立即多方面评估，必要时腹腔镜探查或开腹手术修补。

如果在手术期间确实无法让Ⅱ型、Ⅲ型子宫肌瘤有效突向宫腔而转变成Ⅰ型子宫肌瘤，我们原则上还是切割到与肌壁平或肌层内残留的肌瘤在距离内膜3-5mm的深度范围内，然后留待2-3个月后复查时再决定是否再次行宫腔镜下子宫肌瘤切除术。

马迎春医生：

另外一个我们要重点预防的是TURP综合征，尤其是对肌瘤大、估计手术时间长的患者，由于创面增加、手术时间的延长，发生TURP综合征的可能性就会增加。

为了预防TURP，我们可以在术前进行预处理，用GnRHa这一类的药物或者米非司酮来减少出血和缩小肌瘤，减少术中膨宫液的吸收，已经有很多相关文献报道证实了这一点。

另外要把控手术时间，尽量在1小时内完成，如果超过1小时需要及时监测电解质，如果手术采用的是单极电切，还要注意血糖水平的改变，术中要全程严密监测患者生命体征和一般情况；一般当手术进行到45分钟时，如果估计无法在短时间内完成手术，我们会预防性的静脉应用速尿，一般为10-20mg；

不要勉强做手术，及时终止手术，必要时考虑二次手术，都可以有效避免TURP综合征。

马迎春医生：下面我们再来看一下腹腔镜手术的优点：

Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤都可以用腹腔镜手术切除，其优势首先是能够保持内膜完整，当然这是在尽可能的情况下，因为在剔除肌瘤时有时不可避免的会穿透宫腔，上次大查房时针对如何尽可能避免穿透宫腔、损伤内膜，荣风年教授已经给我们介绍过了。

另外由于对内膜损伤较小，而且避免宫腔镜手术时周围子宫内膜的电热损伤，可以减少宫腔粘连的发生几率；

对术前诊断准确的肌瘤，腹腔镜手术可以较完整的剔除，不存在二次手术的情况，当然也不存在发生TURP综合征的可能。

马迎春医生：

腹腔镜手术的指征：经过对术前肌瘤大小、数量，位置的评估，病人一般情况及意愿的评估，以及对腹腔镜手术操作者技能的评估，我们对所有具有手术指征且估计难以经宫颈行子宫肌瘤电切术的患者都会进行腹腔镜下子宫肌瘤切除术或开腹手术。

马迎春医生：

腹腔镜手术切除Ⅱ型和Ⅲ型子宫肌瘤的要点：

1.注意保护内膜，在靠近内膜时避免使用单极电凝，出血时以缝合止血为宜；

2.缝合时要求比较高，尤其对有怀孕要求的患者，要注意层次对齐，防止血肿形成，以避免孕期或分娩时子宫破裂；对于腹腔镜下缝合技巧，荣风年教授在上次大查房时有详细的介绍，推荐给大家；

马迎春医生：

下面是一个Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤宫腔镜下切除的手术视频，由于时间关系我不再对视频进行讲解，我把相关要点已经标注在视频上，欢迎大家之后进行讨论和交流。

马迎春

MaYing-chun

副主任医师，医学博士，山医院妇科教研室副主任，山东省医学会妇产科分会青年委员会委员，山东省医师协会盆底疾病防治分会常务委员兼秘书，中德科技交流学者。长期从事妇产医学临床、教学与科研工作，积累了丰富的临床经验和研究基础，形成了规范的临床诊疗路径和体系。擅长宫腔镜、腹腔镜、经阴子宫切除等微创手术，是鲁西地区最早开展宫腔镜手术者。承担省级及市级科研项目三项，发表SCI文章5篇，在国家级核心杂志发表论文10余篇，主编著作《妊娠期并发症》，约计27万字，已由中国药物科技出版社出版；参编著作《妇科内镜技术及图谱》，约计30万字，已由山东科技出版社出版；编译著作《女性生殖道感染性疾病》，约10万字，已由山东科技出版社出版。年医院作为交流学者培训学习，现于美国贝勒医学中心学术交流。

图文整理：李秋玲

编辑发布：周虎

技术指导：陈功立

审校：马迎春

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