宫腔粘连治疗方案选择

大家均已了解，反复女性人工流产有发生子宫宫腔粘连的可能，从而导致不孕不育。其发病机制在于手术导致子宫内膜基底层损伤引起子宫肌壁粘连。

那么，遇到宫腔粘连的患者，如何择定治疗方案？

一、治疗方案选择

1.无临床症状且无生育要求者，不需要手术治疗。

2.有月经过少症状，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，不需要手术治疗。

3.对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。

二、宫腔粘连的手术治疗

1.治疗目的

恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状（不孕、疼痛等），预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。

2.治疗术式

不主张盲视下实施分离操作，如使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行粘连分离。易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。

宫腔镜粘连分离术是治疗宫腔粘连的标准术式。能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。

手术原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。残留子宫内膜的面积直接影响手术效果。

2-1.机械分离法：在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。

优点：可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。

问题：宫腔的特殊解剖学形态和粘连类型均可能制约上述器械的使用。不适用于中、重度宫腔粘连手术。

2-2.能量介入分离法：宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环，能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。通过能量介入的作用电极（针状、环形）进行粘连瘢痕组织的分离、切除。

优点：简单易行，止血效果确切，是中、重度宫腔粘连治疗，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。

问题：能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时，其组织热效应不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，甚至还有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔内膜的余量；重度宫腔粘连时，大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出，增加术后再粘连及瘢痕形成风险。

3.提高手术安全性的措施

3-1.避免子宫穿孔

联合超声和（或）腹腔镜手术时，能显著降低子宫穿孔的发生率。

重度宫腔粘连宫腔解剖学形态遭到严重破坏，大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导，实施粘连瘢痕组织分离、切割时，极易损伤肌层组织，造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。因此，术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术。选择经腹部超声监护简单易行、无创伤，借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声，可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征，能够及时发现子宫穿孔。但是，一旦子宫穿孔，超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否，不能及时处理穿孔。并且，即使是超声监护仍有5％的概率发生子宫穿孔。

联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化，及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现；一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补，及时发现并处理子宫以外脏器的损伤。

3-2.警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症

宫腔粘连分离手术，难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放，由于膨宫压力的作用，可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环，短时问内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。

当灌流介质为非电解质介质液体时，大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低钠血症、脑水肿甚至抽搐、死亡。

术中应重视生命体征和电解质等生化指标的监测，高度







































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