死神降临病例挑战消化道穿孔一例

近期，医院外科的IbrahimNassour医学博士在JAMASurgery上发表了一篇病例挑战。

一名73岁的女性腹部绞痛、顽固性便秘2天，粪尿症、气尿症2个月来到急诊室。血液动力学稳定。

体检：肝肿大，左下腹压痛。肝功能试验正常，癌胚抗原值为23.8ng/ml。腹/盆部CT扫描示乙状结肠处一个9cm的梗阻性团块，伴有瘘管延伸至膀胱、小肠，多处瘘管至肝、腹膜和网膜。内窥镜活组织病理示一中度分化结肠腺癌。

病人转入胃肠科施行支架植入术（见图1A）。之后的第一个晚上，病人出现弥漫性腹膜炎；CT显示，腹腔内大量游离气体（见图1B）。送病人去手术室进行紧急开腹手术。

请问诊断是什么？

A.结肠癌穿孔

B.支架穿孔

C.急性肠系膜出血

D.穿孔性憩室炎

答案：B支架穿孔

讨论

CT证实了结肠支架穿孔（图1B）。开腹探查术结果显示为广泛性的癌扩散。支架穿孔处的部位接近于连接小肠和膀胱处瘘管，施行了整块切除（图2）。

病人在重症监护病房延长了住院时间，在此期间她做了4次手术：腹腔冲洗，小肠吻合术，降结肠造口术和Stamm胃造口管放置，用以减轻因广泛癌扩散引起的肠梗阻痛楚。住院1个月出院，在1个月后死亡。

梗阻性结肠癌发病率为30%。通常，这些病人都需要紧急干预，但预后较差。现今有2种治疗方法：手术是标准治疗手段，包括，伴有或者不伴有原发肿瘤切除的造口术；最近，自膨式金属支架可用作姑息性治疗或者是通往治愈手术的桥梁。

在20世纪90年代的早期，Dohmoto等人首次描述了自我膨胀式金属支架可用于治疗梗阻性直肠癌。由经验的内镜医生施行，成功率高且技术相关并发症低。一系列名接受结直肠支架的病人并发症率示，穿孔15例（3.4%），死亡3例（0.7%），移动7例（1.6%），疼痛7例（1.6%）和出血2例（0.4%）。

贝伐单抗疗法可增加穿孔风险；其他研究没有发现早期并发症的预测因素。癌转移或者接受化学疗法的病人更易患晚期并发症。支架的长度和梗阻的部位在并发症率上没有起到重要作用。然而，成角锐利的支架放置可增加肠穿孔的风险。

之前一项Meta分析表明，自膨式金属支架治疗肠梗阻与紧急外科手术相比更能降低病人的住院时间长度、死亡率、医疗并发症和造口形成。

案例中的病人支架放置的角度较锐利。她具有广泛性癌灶伴有瘘管延伸到小肠和膀胱。我们认为前述的因素使她处于支架穿孔的高度风险中；因此，她更应该施行分流造口和其他手术治疗。

但病人不想造口，故决定使用化学疗法，期望未来得到治愈性手术的机会。如果施行支架植入，随后的化学疗法将会持续一周；如果施行手术，病人须得等待4-6周才能开始化学疗法。基上述原因，对她施行了支架置入术。

尚缺乏随机临床试验证明结肠支架置入术在治疗急性结肠梗阻时具有优势。在治疗梗阻性结直肠癌的仔细挑选的病人中，结肠支架置入术是一种可替代手术的潜在性治疗手段。但是，支架置入术后的并发症可以是悲惨的，挑战性的，正如案例中一样。故需要能够解决这些并发症的外科医师。

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