剖宫产后能不能顺产,会不会顺转剖受两次罪

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原创朱墨医学界妇产科频道

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哪些情况可以顺产？

孕妇A：医生，我上一胎是剖腹产的，我这一胎能自己生吗？

孕妇B：医生说我头胎剖宫产这胎可以阴道试产，会不会最终还是剖宫产，反而多受罪？

医生：这些问题很多准妈妈都问过。今天我们就来聊聊关于剖宫产后再分娩的那些事儿。

哪些原因会造成瘢痕子宫？

之所以剖宫产会影响下一次生产方式，主要是因为剖宫产需要划开子宫肌层，在子宫切口处留下疤痕，也就是瘢痕子宫。在妊娠晚期或分娩过程中，子宫极度膨胀，子宫瘢痕组织部分最有可能发生断裂，导致大出血，甚至危及生命。不过需要注意的是，除了剖宫产，子宫肌瘤剔除术、子宫成形术也会造成瘢痕子宫。

另外，一些多次人流手术史者，本身不会对子宫肌层造成损伤，但还是有因宫腔操作造成子宫穿孔的风险，但由于损伤较小往往不会对子宫进行修补，所以有穿孔处瘢痕愈合不佳的可能性。

瘢痕子宫妊娠时分娩方式的选择

目前大部分的剖宫产切口为子宫下段横切口。虽然剖宫产手术原因各种各样，但是由于早期国内对剖宫产的指征抓的不严，因为个人因素（简单来说就是害怕顺产疼痛）选择剖宫产的孕妇不在少数。

不过瘢痕子宫妊娠时，剖宫产并非唯一的选择。可以选择剖宫产后阴道试产（trailoflaboraftercesarean,TOLAC），或择期再次剖宫产（plannedrepeatcesareandelivery,PRCD）。但值得注意的是，计划行TOLAC的孕妇可能会成功阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean,VBAC），也可能会出现计划外的产时剖宫产。

表1.TOLAC与PRCD的利与弊

剖宫后阴道试产的适应证与禁忌证

▌适应证：

1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是必要条件。

2．医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。

3．既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。

4．胎儿为头位。

5．不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。

6．2次分娩间隔≥18个月。

7．B超检查子宫前壁下段肌层连续。

8．估计胎儿重量不足g。

▌禁忌证：

1．医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。

2．已有2次及以上子宫手术史。

3．前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。

4．存在前次剖宫产指征。

5．既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。

6．前次剖宫产有子宫切口并发症。

7．超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。

8．估计胎儿体质量为g或以上。

9．不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

剖宫后阴道试产，如何控制风险？

在对以上情况有所了解的情况下，如产妇有阴道试产意愿，并且已获得家人的支持，建议寻求专业医师指导，可以借助VBAC计算器来预测风险（目前最常用的是MFMU网路首次产前检查计算器）。如果计算结果显示超过70%，那么TOLAC母体并发症发生风险和PRCD无明显差异，即可能存在的子宫破裂发生风险降低。但在实际应用中，由于该计算器模型受限于人种、其他可能影响TOLAC成功率的潜在影响因素等，若结果小于50%，则不建议继续阴道试产。

分娩时，必须寻求有可行医院。医生经检查后，若宫颈条件尚不成熟，TOLAC孕妇可尝试以下引产方法，包括：经宫颈球囊导管的机械性促宫颈成熟方法、人工破膜和缩宫素催产，禁止使用米索等前列腺素类药物。在临床上处理TOLAC女性时，甚至可以使用60mL经宫颈球囊可促宫颈成熟，宫颈条件良好时转换为缩宫素和/或人工破膜。

待产过程中需连续监测胎心，因为子宫破裂最常见的表现为胎心率异常。但若出现胎心率异常，并不意味着发生子宫破裂。宫口开全后，阴道助产的适应证、禁忌证、先决条件及操作与无瘢痕子宫的初产妇相同。

此外，孕妇若要求分娩镇痛，即无痛分娩，由麻醉科医师评估后在无禁忌证情况下行分娩镇痛，一方面可以缓解孕妇的痛苦，另一方面以备必要时的剖宫产。目前分娩镇痛尚未发现椎管内麻醉会掩盖子宫破裂的症状，也不会减少剖宫产后阴道分娩的可能性。

最后，希望孕妇慎重考虑，因为无论是剖宫产还是阴道试产都存在相应的风险，前次剖宫产顺利，不代表此次剖宫产一定万无一失，也不代表毫无阴道试产机会。

本文首发：医学界妇产科频道

本文作者：朱墨

责任编辑：一川