子宫内膜癌早期诊断专题讨论3
文章编号：１００３－６９４６（２０１５）０７－４８４－０２
子宫内膜细胞学评价系统探讨
陈 锐１，任玉波２，文 佳３，杨 曦１，张 蕾１
（１．医院，北京１０２２１８；
２．医院，山东聊城２５２００２；
３．医院，北京１０００３４）
中图分类号：Ｒ７３７．３３文献标志码：Ｂ
子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，其发病率近年来呈递增趋势，尤其是在欧美等发达国家，已取代宫颈癌成为威胁女性生殖健康的重大疾病。美国癌症协会发布的全球恶性肿瘤统计数据显示：子宫内膜癌的发病率在欧美等发达国家已超过宫颈癌位居第４位，每年新发病例数由２００８年的２８７１００例增加至２０１５年的３１９６００例［１，２］。在我国北京、广州等发达城市子宫内膜癌的发病也呈逐年上升并年轻化的趋势［３，４］。２０１４年发布的北京市癌症数据显示：子宫内膜癌的发病率为１６．２２／１０万，位于女性
恶性肿瘤的第５位，生殖系统恶性肿瘤的第１位。近年来宫颈癌发病率与死亡率的大幅下降受益于宫颈癌筛查技术的进步与广泛开展。因此，也迫切需求一种简单、方便、安全、经济有效的方法进行子宫内膜癌的早诊早治。
１ 子宫内膜细胞学检查
子宫内膜细胞学检查（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃｙｔｏｌｏｇｙ ｔｅｓｔ，ＥＣＴ），是一种从子宫腔直接进行细胞学取材，对子宫
内膜状态进行评价及对子宫内膜病变进行筛查的方法。多项研究结果显示，ＥCＴ筛查子宫内膜癌的敏感度为７８％～１００％，特异度为６６％～１００％。在我们前期关于ＥＣＴ在子宫内膜癌筛查的应用研究中，对１７１７例存在明确手术指征行宫腔镜检查且接受ＥＣＴ的患者，以分段诊刮的组织病理学诊断为“金标准”，分析子宫内膜细胞学筛查子宫内膜癌及其癌前病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和符合度，结果分别为８７．３％、８８．３％、４１．９％、９８．６％和８．２％［５］。
２ 完善子宫内膜细胞学评价系统的意义
ＥＣＴ主要通过对细胞学涂片中细胞数量、细胞形态、细胞排列以及涂片背景特点进行判读，但对于子宫内膜细胞学评价系统和评价标准目前尚无国际统
一标准。因此，迫切需要一套与子宫内膜组织病理学诊断结果符合率高、可重复性好，对临床工作具有指导意义的子宫内膜细胞学评价系统。通过总结早期
子宫内膜细胞学阅片工作，曾于２００６年《生育健康杂志》第１７卷第１期发表《子宫内膜细胞学诊断系统》一文，初步将评价系统分为三大类。第一类：未见上皮内病变细胞和恶性细胞（包括不同周期的子宫内膜细胞、子宫内膜炎）；第二类：子宫内膜不典型增生；第三类：子宫内膜癌（包括Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌）。近年来，随着我们对子宫内膜病变认识的增加（包括子宫内膜组织病理学、生物学行为等），和对子宫内膜细胞学形态和结构特点的进一步总结，在２００６年初步建立的《子宫内膜细胞学诊断系统》［６］基础上进行了一些修订和改进。使其能更好地与临床工作相结合，充分体现子宫内膜细胞学筛查结果对子宫内膜病变患者的临床处理和管理的价值。
３ 修订后的子宫内膜细胞学评价系统
子宫内膜良性增生包括单纯性增生和复杂性增生，其细胞学表现、罹患子宫内膜癌的风险以及临床处理措施不同于子宫内膜不典型增生和正常子宫内膜细胞。因此，在子宫内膜细胞学涂片中，需要对两者进行甄别。在２００６年的子宫内膜细胞学诊断系统中未涉及子宫内膜良性增生这一类子宫内膜异常情况。因此，为更好地与临床工作相结合，充分体现子宫内膜细胞学筛查结果对子宫内膜病变患者的临床处理和管理的价值，在最新修订的子宫内膜细胞学评价系统中将良性增生归为子宫内膜良性病变一类。同时，子宫内膜疾病从子宫内膜炎到子宫内膜癌其疾病谱广，且子宫内膜的细胞学和组织学形态受到包括激素、宫内节育器（ＩＵＤ）等多种因素的影响，产生各种形态变化，有时会使子宫内膜细胞学的判读产生困难，无法将其准确归入良性增生还是不典型增生一类，因此在重新修订后的诊断系统中加入不典型子宫内膜细胞一类。对子宫内膜不典型增生一类的诊断，不再进一步细分为轻、中、重度不典型增生。子宫内膜癌这一类诊断也不再将其细化为Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌，因为对这部分人群的后续管理是一致的。
在对子宫内膜细胞学涂片进行判读时，首先对取材标本进行满意度评估，评价其是否能充分反应所取材子宫内膜状况。其后根据细胞形态和细胞排列进行评价
诊断分类。新版诊断系统共分五大类。第一类：未见上皮内病变细胞和恶性细胞，包括增殖期改变、分泌期改变和萎缩性改变。第二类：子宫内膜良性病变，包括组织学诊断中的不规则增生、单纯性增生、复杂性增生、子宫内膜息肉和子宫内膜炎等。第三类：不典型子宫内膜细胞，根据其形态学特征、临床意义又进一步将其分为两类：①不典型子宫内膜细胞－意义不明确，包括各种医源性因素（应用激素、宫腔操作等）、卵巢功能失调出血等导致的子宫内膜改变；②不典型子宫内膜细胞－不除外子宫内膜不典型增生和恶性肿瘤。第四类：子宫内膜不典型增生，对应组织学诊断中的单纯性增生伴不典型增生、复杂性增生伴不典型增生，子宫内膜上皮内瘤变（ＥＩＮ），子宫内膜腺体异型增生（ＥｍＧＤ）。第五类：子宫内膜癌，包括各种类型子宫内膜癌。
４ 关于子宫内膜细胞学检查评价系统的国内外研究情况
ＥＣＴ在意大利、日本和美国等国家相继开展，尤其是日本，已将ＥＣＴ列入《健康保健法》，推荐其作为绝经后女性子宫内膜癌筛查的首选方法［７］。ＥＣＴ评价系统的建立主要是基于通过对细胞数量、细胞形态
以及细胞排列特点的判读，既有利于细胞病理学医生之间具有较高的诊断一致性，与组织病理学结果有较好的符合率，同时有利于与临床沟通，对子宫内膜病
变人群进行更好的管理与随访，获得更佳的临床结局，以此达到其在子宫内膜癌早诊早治中的作用。文献中较经典的子宫内膜评价系统主要分为四大类：正常子宫内膜，不伴不典型性的子宫内膜增生，子宫内膜不典型增生，子宫内膜癌［８～１０］。四分类法评价系统较简洁，在细胞病理学医生之间的诊断重复性较高，便于学术交流。但是，子宫内膜在其周期性生长脱落过程中受到的影响因素较多，子宫内膜病变复杂，其细胞形态学表现也远比此系统所描述的情况要
更复杂。因此，也有学者［１１］总结多年的筛查经验、参考宫颈液基细胞学Ｂｅｔｈｅｓｄａ报告系统，在经典四分类诊断的基础上，加入不典型子宫内膜细胞（ａｔｙｐｉｃａｌｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃｅｌｌｓ，ＡＴＥＣ）一类，并将其进一步分为不典型子宫内膜细胞－意义不明确（ＡＴＥＣ，ｏｆ ｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ，ＡＴＥＣ－ＵＳ）和不典型子宫内膜细胞－不能除外子宫内膜不典型增生或更高级别病变
（ＡＴＥＣ，ｃａｎｎｏｔ ｅｘｃｌｕｄｅ ａｔｙｐｉｃａｌ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ ｏｒ ｍｏｒｅ，ＡＴＥＣ－Ａ）。这与我们重新修订后的子宫内膜细胞学评价系统较一致，当子宫内膜细胞学涂片中出现不典型子宫内膜细胞而又无法解释其原因时，可以使用ＡＴＥＣ这一术语。考虑造成细胞不典型性的原因倾向于炎症、化生或医源性因素时，使用ＡＴＥＣ－ＵＳ的术语，这类诊断不推荐患者立即行进一步的子宫内膜检查；当子宫内膜不典型细胞考虑其更支持是子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌来源时可使用ＡＴＥＣ－Ａ这一术语，此结果同子宫内膜不典型增生诊断，建议患者行进一步的子宫内膜检查。建立一套与子宫内膜组织病理学诊断结果符合
率高、可重复性好，对临床工作具有指导意义的子宫内膜细胞学评价系统，对子宫内膜细胞学技术的开展以及细胞病理学医师对子宫内膜细胞学的探讨具有重要的实际价值。随着我们对子宫内膜病变认识的进一步提升，以及对大量子宫内膜细胞学实际阅片工作的总结，期望能逐步建立和完善子宫内膜细胞学评价系统，更好地服务于临床工作。
文章编号：１００３－６９４６（２０１５）０７－４８８－０３
子宫内膜癌早期诊断中细胞学和
组织学的比较
刘从容
（北京大学医学部病理医院病理科，北京１００１９１）
中图分类号：Ｒ７３７．３３文献标志码：Ｂ
子宫内膜癌占女性恶性肿瘤的７％［１］。自２００８年以来，全球发病率上升了２１％，死亡率增长至原来的２倍［２］。我国的发病率也在逐年上升，现已居北京和上海女性生殖道恶性肿瘤的首位。早期（ＦＩＧＯⅠ、Ⅱ期）子宫内膜癌的５年生存率高达９０％以上，而Ⅲ、Ⅳ期患者的５年生存率分别仅为５７％～６６％和２０％～２６％［３］。因此，子宫内膜癌的早期诊断是改善子宫内膜癌预后的重要举措。目前，子宫内膜癌被分为Ⅰ型和Ⅱ型，前者主要包括子宫内膜样癌和黏液腺癌，后者主要包括浆液性癌和透明细胞癌。它们的临床病理特点具有显著的不同，在筛查中面临的问题也有所差别。作为子宫内膜癌的筛查手段，细胞学与组织学的各自优劣性也引发了大家的广泛白点风北京哪里有专业治疗白癜风的医院
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