疑似上消化道穿孔患者，最后发现穿孔原因是

主要症状及体征

性别：男性。

年龄：57岁。

突发上腹部疼痛9h。

患者因“突发上腹部疼痛9h”以“上消化道穿孔”急诊入院。患者腹痛前曾有右侧腹股沟疝嵌顿，入院时腹股沟包块已部分还纳，既往有右侧腹股沟疝病史10余年。

板状腹，全腹压痛、反跳痛，以右上腹为明显，右侧腹股沟无肿物嵌顿。

急诊行立位腹平片提示膈下游离气体。血常规提示：白细胞15.61*10^9/L，中性粒细胞92.5%，血淀粉酶正常。

入院诊断

上消化道穿孔

治疗经过

急诊以“上消化道穿孔”收入院，入院后急诊在全麻下取右上腹腹直肌切口行剖腹探查术：术中见腹腔内有ml左右淡红色浑浊脓液，位于胆囊旁距屈氏韧带约4.2m处小肠可见直径约0.4cm穿孔，穿孔旁有脓苔附着，穿孔小肠血运良好，距破损处远端约20cm小肠系膜侧可见浆膜下直径约0.8cm淤血改变，小肠穿孔附近肠系膜可见散在出血点，穿孔处消毒后予以全层缝合+浆肌层缝合，探査腹腔其余部位无穿孔改变，右侧腹股沟内环口能容两指通过。大量生理盐水冲洗后置管引流、关腹。术后给予抗感染、对症支持治疗，6d后治愈出院，以后择期行疝修补术。

最后诊断

嵌顿性腹股沟疝致小肠穿孔

病例讨论

嵌顿性腹股沟疝致小肠穿孔引起膈下游离气体罕见，易误诊为上消化道穿孔，多因粗暴复位或同时有外来压力所致，仔细询问病史多可鉴别；但因上消化道穿孔后出现腹膜炎导致腹内压增高，对于有疝病史患者亦易出现嵌顿疝。

本例患者误诊原因主要是过于重视入院时患者症状体征，被典型的上消化道穿孔的症状、体征和X线下游离气体所蒙蔽，而忽视人院前病史，因此对于伴有腹痛和嵌顿疝的患者，追问病史先出现腹痛还是先出现嵌顿庙尤为重要，以鉴别是嵌顿疝导致穿孔还是穿孔导致嵌顿疝。鉴别不清时，若嵌顿疝已还纳，选择探査切口进行手术；若嵌顿疝尚未还纳，选择腹股沟切口，打开疝囊松解疝环后，探查腹腔内出现肠内容物，则高位结扎疝囊+疝修补术后再行剖腹探査切口入腹腔进行穿孔修补或相应处理。

对于已自行还纳或手法还纳的腹股沟疝存在膈下游离气体和腹膜炎表现，建议选择腹部探査切口手术，先行处理穿孔和腹膜炎，以后择期再处理疝的问题，因为I期行疝修补易因切口感染导致手术失败。对于已自行还纳或手法还纳的腹股沟疝暂无腹膜炎体征患者，仍建议住院或留观，以免迟发性肠管坏死、穿孔造成腹膜炎延误治疗。

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